Systemische medicatie bij psoriasis

Psoriasis wordt meestal behandeld met crèmes, zalven of lotions, of met lichttherapie. Als deze behandelingen niet voldoende werken en/of er is sprake van een ernstige, uigebreide psoriasis kan er gekozen worden voor een systemische behandeling van de psoriasis. Systemische behandeling wil zeggen een behandeling waarbij het medicijn in het hele lichaam terecht komt en, bijvoorbeeld in het geval van psoriasis, niet alleen op de huid.

Er zijn verschillende medicijnen voor systemische behandeling beschikbaar voor mensen met psoriasis:

• methotrexaat;
• acitretine;
• ciclosporine;
• fumaarzuur;
• apremilast
• biologicals.

Methotrexaat

Methotrexaat is een middel dat ontstekingen bestrijdt en de celdeling remt. Het is gebleken dat het in lage doseringen (tot maximaal 22,5 mg per week) effectief is in de behandeling van psoriasis. Soms kan pas na ongeveer 3 maanden beoordeeld worden wat het resultaat van de behandeling is.
Het prettige van dit middel is dat het maar één keer per week gebruikt hoeft te worden. Dit kan in tabletvorm zijn of toegediend per injectie. Wel kunnen er meerdere bijwerkingen optreden. Dit gebeurt niet bij iedere patiënt en verdwijnt in principe weer na het stoppen met methotrexaat. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag- darmklachten zoals misselijkheid en diarree. Andere bijwerkingen, die in het bloed te zien kunnen zijn, zijn leverfunctiestoornissen of een daling van het aantal rode en witte bloedcellen. Om de bijwerkingen zoveel mogelijk tegen te gaan, schrijft de arts foliumzuurtabletten voor.
Om eventuele bijwerkingen aan de lever, de nieren of in het bloed op te sporen, wordt er tijdens het gebruik van methotrexaat regelmatig bloed geprikt. In het begin moet dit vaak gebeuren, later is eens per drie maanden bloedprikken voldoende.

Methotrexaat is schadelijk voor ongeboren kinderen, maar heeft geen invloed op de vruchtbaarheid. Daarom mogen zowel mannen als vrouwen tijdens het gebruik van methotrexaat en tot 3 maanden na het staken hiervan GEEN kind verwekken c.q. zwanger worden. In deze periode moet een betrouwbare anti-conceptiemethode gebruikt worden.

Verder is van belang:
Methotrexaat mag niet met sommige andere medicijnen gecombineerd worden. Meld daarom altijd bij uw huisarts of specialist dat u methotrexaat gebruikt!

Acitretine

Acitretine is een van vitamine A afgeleid geneesmiddel dat de celdeling en verhoorning van de huidcellen remt. Acitretine is ook bekend onder de merknaam Neotigason. Het is gebleken dat dit middel vooral effectief kan zijn bij bepaalde vormen van psoriasis die gepaard gaan met puskopjes. Ook hier is pas na drie maanden goed te beoordelen of de behandeling wel of niet effectief is.
De dosering kan variëren van 10mg tot maximaal 75mg per dag.
De bijwerkingen die ontstaan zijn niet geldig voor elke patiënt en verdwijnen in principe weer na het staken of afbouwen van de tabletten. De meest voorkomende bijwerkingen zijn (als gevolg van de remming van de verhoorning en celdeling) droge huid en slijmvliezen (ogen, neus en lippen) en zachte en gevoelige handpalmen en voetzolen. Verder is men tijdens het gebruik van Acitretine onder andere gevoeliger voor zonlicht en kan er sprake zijn van verminderd zicht in het donker. Soms treedt haaruitval op. Tot slot zal in het begin frequent en later een keer in de drie maanden bloed geprikt worden om onder andere de leverwaardes en het cholesterol in de gaten te houden.

Tot slot: vrouwen mogen tijdens de behandeling van acitretine en tot 2 jaar na de behandeling NIET zwanger worden. Dit omdat het middel schadelijk is voor de vrucht. Het middel heeft geen invloed op de vruchtbaarheid.

Verder is van belang:
Acitretine mag niet met sommige andere medicijnen gecombineerd worden. Meld daarom altijd bij uw huisarts of specialist dat u acitretine gebruikt!

Ciclosporine (Neoral)

Ciclosporine is een middel dat de afweer afremt. Hierdoor wordt de ontsteking in de huid, die bij psoriasis en eczeem ontstaat door ontsporing van het afweer systeem, afgeremd. Ciclosporine heeft over het algemeen wat sneller effect dan methotrexaat, acitretine en fumaarzuur en na 6 weken kan evaluatie over de effectiviteit van de behandeling plaats vinden. De dosering varieert van 3 tot 5 mg per kg lichaamsgewicht en wordt verdeeld over twee giften verdeeld over de dag. Er zijn alleen tabletten verkrijgbaar van 100 en 25 mg. Daarnaast is er nog een drank op de markt.

Ciclosporine kan leiden tot bijwerkingen. Deze verdwijnen meestal weer na bij het afbouwen of stoppen van de ciclosporine als het middel niet te lang gebruikt wordt. De meest voorkomende bijwerkingen zijn vermindering van de werking van lever en nieren, verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterol. Daarom moet voor de behandeling, en frequent tijdens de behandeling en na de behandeling bloed geprikt worden en de bloeddruk gemeten worden. In verband met deze mogelijke bijwerkingen wordt geadviseerd ciclosporine niet langer dan zes tot negen maanden achter elkaar te gebruiken bij huidziekten als psoriasis en eczeem.
Overige bijwerkingen zijn: hoofdpijn, vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree, toegenomen lichaamsbeharing, trillen van de handen, brandend gevoel in de handen en voeten en zwelling van het tandvlees. Ook is er een toegenomen kans op infecties.

Indien een of meerdere van bovenstaande bijwerkingen of andere lichamelijke veranderingen tijdens de behandeling optreden neem dan contact op met uw arts.

Verder is het volgende van belang:

• Ciclosporine mag niet met sommige andere medicijnen gecombineerd worden. Meld daarom altijd bij uw huisarts of specialist dat u ciclosporine gebruikt.
• Ciclosporine mag niet ingenomen worden met grapefruitsap omdat de concentratie van ciclosporine toeneemt bij gelijktijdige inname met grotere kans op bijwerkingen.
• Over gebruik van ciclosporine tijdens de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Bespreek daarom met uw arts als u zwanger bent of een zwangerschapswens heeft.
  
  

Fumaarzuur

De precieze werking en bijwerkingen op de lange termijn (>3 jaar) van fumaarzuur zijn niet bekend. Het is echter gebleken dat het effectief is bij de behandeling van psoriasis. Sinds kort is het middel ook registreerd in Nederland onder de naam Skilarence.
Er bestaan tabletten van 30 en van 120 mg. De dosis wordt in negen weken opgebouwd naar een dosis van drie maal daags 240 mg.

Week 1: 1 maal daags 1 tablet fumaarzuur -30
Week 2: 2 maal daags 1 tablet fumaarzuur -30
Week 3: 3 maal daags 1 tablet fumaarzuur -30
Week 4: 1 maal daags 1 tablet fumaarzuur-120
Week 5: 2 maal daags 1 tablet fumaarzuur-120
Week 6: 3 maal daags 1 tablet fumaarzuur-120
Week 7: 2 maal daags 2 tabletten fumaarzuur-120
Week 8: 2 maal daags 2 tabletten fumaarzuur-120 + 1 maal daags 1 tablet fumaarzuur-120
Week 9: 3 maal daags 2 tabletten fumaarzuur- 120

Als de huidafwijkingen verdwenen zijn wordt de dosering weer verlaagd. Meestal komt men uiteindelijk uit op een dosis van 2-3 tabletten van 120mg per dag.

Fumaarzuur wordt over het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn opvliegers (50%), vermoeidheid (20%) en diarree (15%) en buikkrampen (15%).
Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn slokdarmpijn, maagpijn en/of maagzweer, braken/misselijkheid/algemeen onwel bevinden, daling van aantal witte bloedcellen, nierfunctiestoornissen, cholesterolverhoging, een koortsig gevoel, jeuk, duizeligheid, gewichtstoename en/of oedeem (vochtophoping) in de benen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie is beschreven (zeer zelden) bij mensen met langdurig te laag aantal witte bloedcellen als gevolg van fumaarzuur.

Om de lever, de nieren en het bloed goed te kunnen monitoren wordt de eerste 3 maanden maandelijks bloed geprikt en hierna 1x per 3 maanden gedurende het eerste jaar.

Of er bij langer dan 3 jaar behandelen met fumaarzuur sprake is van andere, zogenaamde lange termijn bijwerkingen, is niet bekend. Op basis van ervaringen van mensen die al jaren lang fumaarzuur gebruiken zijn echter tot op heden geen aanwijzingen dat het schadelijk is voor de gezondheid op lange termijn. Geheel zeker is dit echter niet.

Mensen die het middel niet mogen gebruiken zijn: patiënten jonger dan 17 jaar, patiënten met hart- en vaatziekten, nier- en leverziekten, ernstige maag darm klachten, bloed- of lymfeklierkanker, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Dit laatste omdat het middel schadelijk kan zijn voor de vrucht.
Fumaarzuur mag met de meeste andere medicijnen gecombineerd worden.

Apremilast

Apremilast is een vrij nieuw middel wat de vorming van stoffen betrokken bij de ontsteking bij psoriasis remt. Dit middel zal pas voorgeschreven worden als blijkt dat andere therapieën onvoldoende effect hebben zoals lichttherapie en/of methotrexaat of ciclosporine.

Het middel wordt toegediend in de vorm van tabletten. De uiteindelijk dosering na een opstartfase is tweemaal daags een tablet van 30mg. Indien na 24 weken het effect onvoldoende blijkt te zijn zal de behandeling gestaakt worden (of vanzelfsprekend eerder indien de bijwerkingen niet verdragen worden).

Bijwerkingen die beschreven zijn:
Zeer vaak (>10%) misselijkheid en diarree (verdwijnen doorgaans binnen 4 weken). Gewichtsvermindering.
Vaak (1-10%): braken, maagpijn, buikpijn, frequente stoelgang. Verminderde eetlust. Bovenste luchtweginfectie. Rugpijn. Vermoeidheid. Slapeloosheid, (spannings)hoofdpijn, migraine. Depressieve klachten.

Biologicals

Biologicals of biologics zijn kunstmatig gemaakte eiwitten. Deze biologicals hebben dezelfde structuur als eiwitten die natuurlijk in ons lichaam voorkomen waarbij de meesten antistoffen zijn, gericht tegen een natuurlijk voorkomend eiwit. Vaak is dat een eiwit dat een rol speelt bij het aan de gang houden van ontsteking in het lichaam. Doordat de biological bindt aan dit eiwit, wordt de ontsteking geremd.

De biologicals die voorgeschreven worden bij psoriasis zijn:

• Infliximab (merknaam Remicade);
• Etanercept (merknaam Enbrel);
• Adalimumab (merknaam Humira);
• Ustekinumab (merknaam Stelara);
• Secukinumab (merknaam Cosentyx).
• Guselkumab (merknaam Tremfya)
• Ixekizumab (merknaam Taltz)
• Brodalumab (merknaam Kyntheum)
• Certolizumab (merknaam Cimzia)
• Risankizumab (merknaam Skyrizi)
• Tildrakizumab (merknaam Ilumetri)

Deze middelen worden door middel van injecties in het vetweefsel of via een infuus (Infliximab) toegediend waarbij de frequentie van toediening wisselt per medicijn van 2x per week tot 1x per 3 maanden. De keuze van een biological is van een aantal factoren afhankelijk: frequentie toediening, effectiviteit bij artritis psoriatica, bijwerkingen, ervaring van de arts. 

Voor een biological komen patiënten alleen in aanmerking:

• als zij een ernstige vorm van psoriasis hebben en
• als zij niet of onvoldoende reageren op de gebruikelijke behandelingen of waarbij de gebruikelijke behandeling gestaakt moet worden in verband met bijwerkingen;
• als zij een minder ernstige vorm van psoriasis hebben waarbij er een groot negatief effect is op de kwaliteit van leven.
  
  

Dit heeft een aantal redenen. Zo zijn biologicals erg duur; ongeveer 15.000 euro per jaar. Daarnaast hebben deze medicijnen een effect op het immuunsysteem, waardoor er terughoudendheid is in het voorschrijven ervan. Ze verlagen de afweer en kunnen ook bijwerkingen hebben. Bovendien is bij deze toch relatief nieuwe medicijnen nog weinig bekend over de lange termijn effecten.

Dit in tegenstelling tot de gebruikelijke behandelingen welke al tientallen jaren in gebruik zijn en waarbij inmiddels heel veel bekend is over de werking en bijwerking en lange termijn effecten.

Tot de gewone behandelingen voor psoriasis worden gerekend:

• de hormoonzalven en andere zalven,
• lichttherapie met UVB of PUVA,
• behandelingen met tabletten zoals MTX (methotrexaat), Neoral (ciclosporine), Neotigason (acitretine) en fumaraten.

Gebleken is dat de biologicals geen wondermiddelen zijn. Ook hier is het afwachten wat het resultaat is net als bij de gebruikelijke middelen. Deze argumenten maken dat het verstandig is om eerst de gewone middelen te proberen, en pas als die niet meer werken of niet meer kunnen (vanwege bijwerkingen) te beginnen aan de biologicals.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn milde infecties (lucht- en urinewegen en huid) en gistinfecties bij een enkele van de biologicals. Daarnaast is bij enkele biologicals bekend dat het tot vergering van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa kan leiden. Over de lange termijn effecten is, zoals gezegd, nog weinig bekend.

Voordat er gestart kan worden met een biological moet eerst screenend onderzoek verricht worden om sluimerende infecties (tuberculose) uit te sluiten. Zo zal er een Mantoux test en een longfoto verricht worden, bloed geprikt en de urine wordt nagekeken.
Ook tijdens het gebruik van de biologicals zal regelmatig (1keer per 3 maanden en later 1 keer per 6 maanden) bloed geprikt worden.
Zwanger worden tijdens het gebruik tot enkele maanden na het staken van een biological wordt afgeraden (met uitzondering van Certolizumab).

Tot slot worden vaccinaties met levend virus tijdens het gebruik van biologicals ontraden. De griepprik wordt juist wel aangeraden.